Анамнез.
Пациент М., 35 лет, обратился с жалобами на неудовлетворительный внешний вид переднего зуба. Его просьба – улучшить внешний вид с минимальным вмешательством.
Объективно.
Зуб 11 с ранее выполненной композитной реставрацией. В анамнезе – эндодонтическое лечение более 5 лет назад. Зуб восстановлен с применением стекловолоконной штифтовой конструкции и композита.
По данным КТ: корневой канал обтурирован гомогенно до апекса, признаков апикальных изменений нет. Карман не обнаружен. Состояние тканей пародонта – в пределах нормы.
Варианты восстановления зуба 11:
Идеальной техники или универсального материала для восстановления нет. Успех лечения определяется знаниями и мануальными навыками стоматолога.
Реабилитация пациентов в эстетически значимой зоне требует особой точности и внимания к деталям. К ним относятся выбор цвета и яркости, форма реставрации и состояние мягких тканей.
С целью максимальной сохранности интактных тканей решено делать вмешательство только в пределах одного центрального резца 11. Такая задача сложнее для врача и зубного техника, однако позволяет добиться необходимого эстетического результата при минимальном объеме вмешательства.
При восстановлении одного зуба ключевой фактор успеха – точная и гармоничная оптическая интеграция реставрации в природный зубной ряд.
Для реализации этой задачи был использован протокол определения цвета eLAB, разработанный немецким зубным техником Sascha Hein, членом группы Bio-Emulation.
Протокол eLAB – это стандартизированная си стема цифрового подбора цвета зубов, разработан ная для повышения точности и воспроизводимости при работе с керамическими реставрациями.
Оборудование, которое я использовал для ра боты с eLAB:
Каждый цвет описывается тремя координата ми (LAB):
На первом этапе лечения было сделано внутриротовое фото зубов с поляризационным фильтром и серой картой как исходное значение клинической ситуации.
Это тот редкий случай, когда мы можем начать работать без предварительного воскового моделирования (Wax-Up) и переноса Mock-Up в полость рта для согласования с пациентом.
В этом клиническом случае следует скопировать и отзеркалить соседний зуб 21, чтобы обеспечить гармоничную интеграцию по форме в зубной ряд.
С помощью А-силикона был изготовлен ключ в полости рта для временной реставрации прямым методом до начала препарирования.
При препарировании соседние зубы были защищены металлической матрицей.
Вестибулярная маркировка глубины препарирования твердых тканей, а также редукция режущего края проводились с помощью маркировочного бора (Komet 868В 314020). Окраска вестибулярной поверхности зуба карандашом усиливает контраст между препарированными и непрепарированными участками зуба и облегчает работу. Горизонтальные борозды остаются окрашенными до достижения желаемой глубины препарирования. Однако окончательную глубину препарирования твердых тканей зуба в этом случае продиктовала композитная реставрация.
Финишную линию на зубе 11 нужно оставить на тканях зуба, поэтому высекался весь композит. Дизайн реставрации – 3/4 коронка. В таком случае упор, образующийся при препарировании с палатинальной стороны, обеспечивает правильное позиционирование при фиксации реставрации.
Препарирование зуба проводилось с помощью операционного микроскопа. Создавалось необходимое пространство для керамической реставрации на уровне мягких тканей.
После окончания первой фазы препарирования алмазными борами Komet (крупнозернистыми) была проведена ретракция одной нитью без пропитки 000, обеспечивающей вертикальную ретракцию. Далее с помощью полировочных алмазных боров (с красной маркировкой) мы сместили вестибулярную финишную линию более апикально, до нового уровня зенита. Это позволяет скрыть и сделать плавным переход зуб – керамика.
Для передачи границ препарирования в лабораторию был выбран метод ретракции с помощью ретракционных нитей.
Первая нить обеспечила вертикальную ретракцию, а вторая нить с пропиткой (Sure-Cord 0, экспозиция 5 минут) обеспечила горизонтальную ретракцию. Устанавливали вторую нить непосредственно перед снятием оттисков перфорированной металлической ложкой и А-силиконом (DGM, Honigum Pro), предварительно промазав ложку адгезивом для ложек (Panasil Haftlack).
Адгезив между базовым поливинил-силановым оттискным материалом и перфорированной ложкой обеспечивает отсутствие деформации на оттисках.
Перед фиксацией временной реставрации на зуб 11 сделали фото обработанной культи зуба с поляризационным фильтром и серой картой. Это дополнительная информация для зубного техника о состоянии и цвете культи зуба.
Для надежной фиксации временной реставрации были проведены точечное протравливание и бондинг без предварительной полимеризации.
Следующим этапом было создание временной конструкции прямым методом и перенос с помощью силиконового ключа и самотвердеющей пластмассы бисакрил (DMG Luxatemp).
После извлечения силиконового ключа излишки пластмассы в придесенной зоне были скорректированы скальпелем.
На зубе 11 с временной реставрацией была проведена полимеризация адгезива в течение 20 секунд.
Оттиски и фото RAW формата были переданы в зуботехническую лабораторию для изготовления керамической реставрации. В этом случае для восстановления зуба 11 был выбран материал литий-дисиликат с по слойным нанесением керамики на вестибулярную поверхность.
Преимуществом протокола eLab является виртуальная при мерка и сравнение готовой керамической реставрации зуба 11 и соседнего зуба 21.
Цифровая примерка по протоколу eLAB позволяет зубному технику проводить оценку будущей ΔE, отражающей разницу между цветом натурального зуба 21 и изготовленной керамической реcтаврации зуба 11.
ΔE (Delta E) – это числовой показатель цветового различия в системе LAB: чем меньше его значение, тем более близок оттенок керамической реставрации к натуральному зубу.
Практическое значение ΔE*:
Виртуальная примерка в зуботехнической ла боратории показала значение ΔE 1,21. Различие практически незаметно невооруженным глазом. В клинической практике считается идеальным результатом.
Во время следующего визита пациента в клинику проводим примерку и фиксацию керамической реставрации зуба 11.
Первым шагом было снятие временной реставрации зуба 11 и полировка культи от остатков адгезива.
Примерка постоянной реставрации на сухую поверхность (Dry Fit) позволяет контролировать точность прилегания конструкции.
Убедившись, что керамическая реставрация удовлетворяет эстетические запросы пациента и стоматолога, можно приступать к адгезивной фиксации.
Очистка керамической реставрации была проведена воздушно-абразивным методом с использованием оксида алюминия 27 мкм, который эффективно удаляет загрязнение после внутриротовой примерки и создает микрошероховатость поверхности, увеличивая площадь адгезии.
Динамическое протравливание реставрации из литий-дисиликата плавиковой кислотой 4.5 % в течение 20 с.
Экспозиция этилового спирта 96 % на поверхности керамики 30 с для очищения от остатков плавиковой кислоты.
Силизация поверхности керамики с помощью Monobond Plus (Ivoclar) для создания внутренней связи между реставрацией и фиксирующим материалом.
На силанизированную поверхность керамики был внесен адгезив системы ClearFil SE Bond 2 (Kuraray), экспозиция 20 с, затем излишки убраны воздухом.
Внесение фиксирующего компо зита Variolink Esthetic LC.
Для предотвращения отвердения композитного цемента реставрации поместили в оранжевый светозащитный бокс.
Соседние зубы были защищены тефлоном.
Также была сделана воздушно-абразивная подготовка культи зуба 11 порошком оксида алюминия 27 мкм.
Динамическое протравливание зуба в течение 30 с. Адгезивная подготовка проводилась системой ClearFil SE Bond 2 (Kuraray).
Излишки фиксирующего материала убрали кистью с вестибулярной поверхности и провели полимеризацию реставрации.
Для удаления излишков цемента в апроксимальных контактах использовали флосс.
После фиксации реставрации сделали контрольные фотографии с использованием поляризационного фильтра и без него.
Протокол eLAB стал ключевым инструментом для достижения точного цветового соответствия и безупречной эстетики. Четкая цифровая передача данных и отлаженная работа врача и зубного техника позволяют предсказуемо интегрировать отдельную керамическую реставрацию в зубной ряд и воспроизводить гармонию улыбки даже в самых сложных клинических случаях.
