Анамнез. Пациентка А., 38 лет, обратилась в клинику с просьбой улучшить внешний вид верх них и нижних зубов.
Объективно. Нарушение режущих краев перед них верхних и нижних зубов. Скученность зубов. Смещение центральной линии верхнего зубно го ряда влево на 0,5 мм. Ротация зуба 12. Ретронаклон (негативный торк) зубов 11 и 21. Перекрытие передних нижних зубов на 2/3. В результате стирания зубов есть нарушения при боковых движениях нижней челюсти:
– при латеротрузии вправо – групповое ведение, а также контакты на передних зубах;
– при латеротрузии влево
– контакты на передних зубах.
Также есть нарушения при протрузионных движениях. На верхних и нижних молярах и премолярах – старые композитные реставрации классов I и II.
Варианты восстановления целостности структуры зубов:
1. Композитные реставрации (прямым спосо бом).
2. Керамические реставрации (непрямым способом). Необходимо было бы препарировать зубы в 360° под полные коронки для нормализации окклюзии и эстетики, поэтому потеря твердых зубных тканей была бы существенной.
Этот клинический случай требует ортодонтического лечения перед эстетической реабилитацией. Варианты ортодонтического лечения:
– брекет-системой;
– элайнерами.
После диагностического этапа из-за высоких эстетических требований было выбрано лечение элайнерами. Продолжительность лечения – 18 месяцев.
После окончания ортодонтического лечения были установлены несъемные ретейнеры на верхние и нижние зубы.
На молярах и премолярах требовалось заменить старые композитные реставрации классов I и II. Завершающим этапом лечения была запланирована эстетическая реабилитация с помощью керамических виниров: 10 виниров на верхних зубах и 10 виниров на нижних.
После фото-видеоанализа лица и улыбки пациента было определено:
– линия улыбки средняя;
– видимость верхних зубов – 80 %, видимость нижних зубов – 30 %;
– видимость двух центральных резцов в состоянии покоя – 3,5 мм;
– ширина улыбки – 10–12 зубов;
– щечные коридоры в норме.
На основании данных зуботехническая лаборатория изготовила Wax-Up (восковую репродукцию будущих зубов).
При планировании прототипа будущей улыбки обратили внимание на необходимость коррекции зенитов для соблюдения пропорций зубов. В зуботехнической лаборатории был изготовлен сразу шаблон коррекции мягких тканей в зоне зубов 11, 12, 21, 22.
Зениты в этом шаблоне повторяли новый ди зайн будущих зубов. Коррекцию мягких тканей провели в пределах 1–1,5 мм с помощью плазма ножа без откидывания лоскута и остеотомии.
После коррекции зенитов на зубах 11, 12, 21, 22 требуется время для стабилизации мягких тканей и формирования новой биологической ширины.
Через 4 недели приступили к следующему эта пу: с помощью А-силикона отдублировали Wax Up из напечатанных моделей, создав силиконовый ключ для перенесения данных на верхний и нижний зубные ряды.
Из-за незначительной ротации зубов 12 и 22, а также из-за положения зубов 41, 42, 32 не было возможности корректно, без деформации, установить силиконовый ключ в полости рта. Перед перенесеним Mock-Up требуется предварительное пришлифовывание зубов 12, 22, 41, 42, 32 в пределах эмали. Под инфильтрационной анестезией, ориентируясь на проект, было сделано свободное пришлифовывание.
Далее с помощью самотвердеющей пластмас сы бисакрил и силиконового ключа перенесли макет будущих зубов (Моск-Up) на зубы верхнего и нижнего зубных рядов.
За допомогою маркувального бору (Komet 868В 314018) здійснили вестибулярне маркування глибини препарування, а також редукцію ріжучого краю. Редукція ріжучого краю на 1 мм дозволяє зубному техніку створювати оптичні ефекти, а також приховати межу переходу зуба в кераміку. С помощью маркировочного бора (Komet 868В 314018) осуществили вестибулярную маркировку глубины препарирования, а также редукцию режущего края. Редукция режущего края на 1 мм позволяет зубному технику создавать оптические эффекты, а также скрыть границу перехода зуба в керамику.
Дальше снимаем Mock-Up – на зубах остались горизонтальные следы, закрашенные карандашом. Окраска вестибулярной поверхности зуба ка рандашом усиливает контраст между препариро ванными и непрепарированными участками.
Горизонтальные бороздки остаются окрашенными до достижения желаемой глубины препарирования.
Планировались постоянные реставрации BL3, поэтому препарирование проводилось с ретракционной нитью 000 (Sure Cord) в зубодесенной борозде. Это позволило более апикально сместить мягкие ткани и тем самым избежать резкого пере хода яркости керамической реставрации и зуба. Зубы были отпрепарированы в пределах эмали в виде окончатого винира с редукцией режу щего края.
Перед сканированием установили вторую нить с пропиткой Sure-Cord 0 (экспозиция 5 минут).
Это обеспечило горизонтальную ретракцию и легкий доступ к краям препарирования во время сканирования.
Метод фиксации временных реставраций будет всегда зависеть от финального дизайна препарирования.
При сохранении контактных пунктов невозможно достичь хорошей интерпроксимальной ретенции.
Перед установкой силиконового ключа с самотвердеющей пластмассой бисакрил необходимо подготовить вестибулярную поверхность от препарированных зубов.
Протравливаем эмаль в течение 15 с (2–3 мм) и наносим адгезив (не раздуваем и не полимеризуем), затем переносим макет будущих зубов (Моск-Up), тем самым делаем временные рестав рации прямым методом. Излишки пластмассы убрали через 45–60 с и ожидаем полной полимеризации материала.
После извлечения силиконового шаблона и коррекции скальпелем придесенной зоны засветили каждый зуб фотополимерной лампой по 20 с.
Финальный визит – фиксация керамических виниров. Первым шагом было снятие временных конструкций и полировка остатков адгезива и бисакрила с помощью Enhance.
Убедившись в точности прилегания керамических конструкций и получив согласие пациента, приступили к адгезивной фиксации.
Очистка керамических реставраций была про ведена воздушно-абразивным методом – порошком оксида алюминия 27 мкм (Kavo Rondoflex). Это эффективный метод очищения поверхности после внутриротовой примерки.
Динамическое протравливание виниров на рефракторе плавиковой кислотой 4,5 % в течение 60 с. Экспозиция 30 с в 96 % этиловом спирте для очистки от остатков плавиковой кислоты.
Силанизация поверхности керамики для создания внутренней связи между реставрацией и фиксирующим материалом.
На силанизированную поверхность керамики был внесен адгезив системы ClearFil SE Bond 2 (Kuraray), экспозиция 20 с, затем излишки удали ли воздухом. Внесение фиксирующего композита Variolink Esthetic LC.
Для предотвращения отвердения композитного цемента реставрации поместили в оранжевый светозащитный бокс.
При фиксации керамических реставраций операционное поле было изолировано в технике split dam.
После изоляции сделана воздушно-абразивная подготовка зубов порошком оксида алюминия 27 мкм (Kavo Rondoflex). Окружающие мягкие ткани были защищены инструментом LM Gingiva
Соседние зубы изолировали тефлоновой лентой, чтобы избежать попадания протравливающего геля и адгезивной системы.
Динамическое протравливание эмали в тече ние 30 с. Адгезивная подготовка осуществлялась системой ClearFil SE Bond 2 (Kuraray). Проведена точечная полимеризация виниров на зубах в тече ние 3 с, далее излишки материала убрали кисточкой, а в апроксимальных контактах – флоссом.
Финальная полимеризация проводилась с по мощью Air-Block, чтобы избежать окрашивания границы зуб – керамика.
Остатки адгезива и фиксирующего цемента срезали скальпелем, а окончательную полировку композитного шва провели воздушно-абразивной методикой с помощью глицина Prophyflex Perio Powder (Kavo).
При помощи мультидисциплинарного подхода (ортодонтического лечения) нам удается заложить основу для дальнейшего успешного протезирования.
Коррекция прикуса обеспечивает равномерное распределение жевательной нагрузки, что предотвращает перегрузку зубов и продлевает срок службы ортопедических конструкций.
Улучшая функциональность и создавая пра вильное положение зубов, мы избегаем агрес сивного ортопедического лечения (препарирова ния) и добиваемся природного внешнего вида бу дущих керамических реставраций.
В каждом клиническом случае следует взве шенно принимать решения, привлекая смежных специалистов для достижения лучших результа тов лечения. Тотальные реабилитации требуют мультидисциплинарного подхода.
Участие ортодонта и других узкопрофильных специалистов в команде – неотъемлемое условие достижения функционального, эстетического и долговременного результата.
Ортодонтическое лечение не только устраняет структурные и функциональные проблемы, но и создает идеальные условия для дальнейшего лечения (хирургического, ортопедического), обеспечивая гармонию улыбки и здоровье пациента.
